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重大疾病與重大傷病

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長年以來,國人的前十大死因中,就有至少六項以上跟重大疾病有關係(癌症、心臟疾病、腦血管疾病、糖尿病、腎病變、高血壓性疾病)。這些疾病有較高的致死率,治療過程也必續花費不少的錢,因此保障這類疾病的保險,詢問度也是相當的高。

而保障這些疾病的保險,不外乎就是我們最常聽到的重大傷病險了。在105年以前保險公司賣的都是「重大疾病險」,自105年前起,保險公司新出了一個「重大傷病險」。自始,民眾在面對重大疾病/傷病的時候有了更多的選擇。

目前,仍有許多人對於這兩類的理賠機制以及差異一知半解,本篇的主要就是要簡易的分享兩者的差異。

重大疾病險與重大傷病險的共同點

(1)一次性理賠

無論是重大疾病險或是重大傷病險,它們大多屬於一次性理賠的商品(有少數有理賠分次保險金的照護金類)。

(2)憑證理賠

兩者的理賠都是依據確診的證明而理賠:

  • 重大疾病險:診斷證明
  • 重大傷病:重大傷病卡

(3)不需強迫治療

有人罹患重大傷病(例如:癌症)會選擇放棄治療,而像是醫療類商品,都必須要有「治療」行為才會理賠,若不治療保險就不會啟動。而重大傷病險以及重大疾病險,都是達到理賠門檻就理賠,一次給付,用途不限。保戶可以依據自己的需求運用保險金。

重大疾病險與重大傷病險的理賠內容

(1)重大疾病的理賠

重大疾病的基本理賠項目共有七項:急性心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、末期腎病變、腦中風後殘障、癌症、癱瘓、重大器官移植或造血幹細胞移植。

(2)重大傷病的理賠

重大傷病的理賠依據是看是否有取得健保局重大傷病卡,即可獲得理賠(扣除部分先天性疾病)其內容包括22大類,總共涵蓋300多項,扣除天生或是遺傳性疾病的項目如下:

  • 需積極且長期治療的癌症
  • 嚴重溶血性及再生不良性貧血
  • 慢性腎衰竭(尿毒症)必須接受定期透析治療者
  • 需終身治療之全身性自體免疫症候群
  • 慢性精神病
  • 燒燙傷面積達全身百分之二十以上;或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者
  • 接受腎臟、心臟、肺臟、肝臟、骨髓、胰臟及小腸移植後之追蹤治療
  • 小兒麻痺、腦性麻痺所引起之神經、肌肉、骨骼、肺臟等之併發症者(其身心障礙等級在中度以上者)。
  • 重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上者
  • 因呼吸衰竭需長期使用呼吸器符合表列狀態之一者
  • 因腸道大量切除或失去功能,或其他慢性疾病引起之嚴重營養不良者
  • 因潛水、或減壓不當引起之嚴重型減壓病或空氣栓塞症,伴有呼吸、循環或神經系統之併發症且需長期治療者
  • 重症肌無力症
  • 脊髓損傷或病變所引起之神經、肌肉、皮膚、骨骼、心肺、泌尿及腸胃等之併發症者(其身心障礙等級在中度以上者)
  • 急性腦血管疾病(限急性發作後一個月內)
  • 多發性硬化症
  • 漢生病
  • 肝硬化症
  • 砷及其化合物之毒性作用(烏腳病)
  • 運動神經元疾病其身心障礙等級在中度以上或須使用呼吸器者
  • 庫賈氏病
  • 經本部(衛福部)公告之罕見疾病,但已列屬前二十九類者除外(目前公告罕見疾病共15類215項)

目前重大傷病險,扣除部分天生或遺傳性疾病,主要理賠資格以上22項,更詳細的內容可以點選上面的領取資格連結。

重大疾病險與重大傷病險的差異

(1)理賠依據

  • 重大疾病:需經醫師診斷開出的診斷證明或其病歷為理賠依據
  • 重大傷病:領取重大傷病即可理賠(扣除天生疾病、遺傳性疾病、職業病不在範圍)

(2)理賠項目

  • 重大疾病:基本為上述七項
  • 重大傷病:扣除天生或是遺傳性疾病,基本為22大類,共計300多項

從重大疾病看重大傷病

因為兩者的理賠基礎不太相同,為了方便比較,所以我們用重大疾病的七項來對應重大傷病的項目:

(1)癌症

重大疾病定義

指組織細胞有惡性細胞不斷生長、擴張及對組織侵害的特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症,經病理檢驗確定符合最近採用之「國際疾病傷害及死因分類標準」版本歸屬於惡性腫瘤,並且扣除黑色素瘤等13項疾病不賠。

重大傷病定義

需積極或長期治療之癌症

筆者見解

重大疾病的定義較為侷限一些,且還有排除13項的癌症相關疾病,其中除外的項目中多數更是對女性不利,例如一期乳癌、一期子宮頸癌等等...重大傷病對於癌症的領取資格就相對簡單一些,畢竟鮮少會有癌症是不需積極或是長期治療的癌症吧?

(2)腦中風

重大疾病定義

因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞致永久性神經機能障礙者。所謂永久性神經機能障礙係指事故發生六個月後經神經科、神經外科或復健科專科醫師認定仍遺留殘障狀態者。

重大傷病定義

急性腦血管疾病(限急性發作後一個月內)

  • 蜘蛛膜下腔出血
  • 腦內出血
  • 腦梗塞
  • 其他腦血管疾病

筆者見解

就期限來說,重大疾病除了必須經過六個月的狀態認定才能達到理賠條件,且還需遺留機能障礙才能達到理賠標準,若有被保險人撐不過六個月就走會有領不到保險金的爭議。而重大傷病險,簡單一點來說,腦部出血、腦梗塞、其他腦血管病症等三種狀況之一就差不多可以申請重大傷病卡了,且不須指定科別都可以喔!相較之下,重大傷病險對於腦中風這塊的標準更為容易更為寬鬆。

(3)末期腎病變(慢性腎衰竭)

重大疾病定義

指腎臟因慢性及不可復原的衰竭,已經開始接受長期且規則之透析治療者。

重大傷病定義

慢性腎衰竭(尿毒症),必須接受定期透析治療者。

筆者見解

重大疾病險的腎衰竭的重點在於必須接受「長期治療(洗腎)」的狀態下才算,就是說,不僅必須接受治療還需要長期。相較之下,重大傷病的領取資格更為寬鬆,只需要醫生認為你應該定期接受洗腎治療就算,即使你不去洗都算。所以筆者覺得,最大的差異在於透析治療的進行與否,而重大傷病較為簡單。

(4)癱瘓

重大疾病定義

指兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢,各有三大關節中之兩關節(含)以上遺留下列殘障之一,且經六個月以後仍無法復原或改善者:

  • 關節機能完全不能隨意識活動
  • 肌力在2分(含)以下者(肌力2分是指可做水平運動,但無法抗地心引力)上肢三大關節包括肩、肘、腕關節,下肢三大關節包括髖、膝、踝關節。

重大傷病定義

重大傷病的部分,筆者認為有幾項類似

  • 重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上者(植物人不適用)
  • 多發性硬化症
  • 脊髓損傷或病變所引起之神經、肌肉、皮膚、骨骼、心肺、泌尿及腸胃等之併發症者(其身心障礙等級在中度以上者)
  • 運動神經元疾病其身心障礙等級在中度以上或須使用呼吸器者

筆者見解

這部分我認為不太好比,只能用類似的概念去判斷。重大疾病的認列方式主要是以肌力去判斷癱瘓的程度,而重大傷病險的部分病沒有一項是比較真對癱瘓這個問題的,不過就重大傷病所列的這四項,是我覺得可能會造成癱瘓狀態的項目。所以這個部分,因為牽涉的層面有點廣,且無法比較用同一個標準去判斷,因此這部分就不多做評論了。

(5)重大器官移植或造血幹細胞移植(重大器官移植)

重大疾病定義

指因相對應器官功能衰竭,已經接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟(以上均不含幹細胞移植)的異體移植。造血幹細胞移植,係指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤,已經接受造血幹細胞(包括骨髓造血幹細胞、周邊血造血幹細胞和臍帶血造血幹細胞)的異體移植。

重大傷病定義

接受腎臟、心臟、肺臟、肝臟、骨髓、胰臟及小腸移植後之追蹤治療。

  • 腎臟移植手術後之追蹤治療
  • 心臟移植手術後之追蹤治療
  • 肺臟移植手術後之追蹤治療
  • 肝臟移植手術後之追蹤治療
  • 骨髓移植手術後之追蹤治療
  • 胰臟移植手術後之追蹤治療
  • 小腸移植手術後之追蹤治療
  • 腎臟移植併發症
  • 肝臟移植併發症
  • 心臟移植併發症
  • 肺臟移植併發症
  • 骨髓移植併發症
  • 胰臟移植併發症
  • 小腸植併發症

筆者見解

在104年時,重大傷病的資格尚不含小腸的部分,自從105年新增後才有的。所以在這部分,筆者比較喜歡重大傷病險。

(6) 急性心肌梗塞

重大疾病定義

因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死,其診斷除了90天(含)後,經心臟影響檢查證實左心室功能射出分率低於50%(含)者之外,且同時具備下列兩個條件:

  • 典型之胸痛症狀。
  • 最近心電圖異常變化,顯示有急性心肌梗塞者。
  • 心肌酶有異常增高,或肌鈣蛋白T>1.0 ng/ml,或肌鈣蛋白I>0.5 ng/ml。

重大傷病定義

(7)冠狀動脈繞道

重大疾病定義

因冠狀動脈疾病而有持續性心肌缺氧造成心絞痛或心臟衰竭,並接受冠狀動脈繞道手術者。其他手術不包括在內。

重大傷病定義

重大疾病與重大傷病的比較

從上面的內容分析中,我們可以發現

重大疾病的基本理賠項目有七項,其中有五項是重大傷病有理賠的,且相較之下較為寬鬆,對於理賠來說更為簡單!

而重大傷病不包含重大疾病的兩項分別是,急性心肌梗塞、冠狀動脈繞道兩項!但是,重大傷病的範疇共有三百多項,重大疾病有至少三百多項是賠不到的!

包含理賠的方式、理賠的範圍來說,筆者會推薦重大傷病。重大傷病比重大疾病簡單、範圍更廣,對保戶來說我認為是更好的選擇。

但是,並不是重大傷病的範圍比較廣或是理賠條件較為簡單我們就直接忽視重大疾病險!購買保險還是需要判斷自己本身的需求及風險,常常有人在詢問我重大傷病或是重大疾病哪一種好的時候,筆者通常會反問「你買這類保險的主因是擔心什麼問題?」倘若你是擔心癌症、腦中風等等的疾病,那我就會推薦你買重大傷病險,如果你是因為擔心心肌梗塞、冠狀動脈繞道兩個問題,那我就會推薦你重大疾病險。

回歸到保險的本身,依據自己擔心的問題去規劃自己的保險才是最適合自己的保險!


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