醫療險不是只有實支實付，還有專門理賠手術的「手術險」！手術險如何理賠？跟實支實付差在哪？ ➜➜ 看商品
手術險與實支實付的差別？
醫療險其實也分很多種，但基本上可分為：手術險、實支實付型、住院日額型。３種的保障範圍、理賠方式等皆有不同：
| 醫療險類型 | 手術險 | 實支實付 | 住院日額 |
| 保障項目 | 1.手術費 | 1.病房費 2.手術費 3.醫療雜費 |
1.病房費 2.手術費 |
| 理賠方式 | 定額給付 （保額×手術倍數表） |
實支實付 （額度內，花多少賠多少） |
定額給付 （病房費：保額×住院天數、 手術費：保額×手術倍數表） |
| 理賠申請 | 提供醫療診斷書 | 提供醫療診斷書、醫療費用收據(須注意正副本條款) | 提供醫療診斷書 |
| 特點 | 符合手術項目即理賠 (理賠金額可能高於或低於實際花費) |
理賠超過健保給付的自費部分 (限額內，理賠金額＝實際自費金額） |
符合住院、手術項目即理賠 （理賠金額可能高於或低於實際花費） |
| 購買限制 | 無限制數量 | 限制３張＋１張自負額 | 無限制數量 |
註：實際保障內容應以商品條款為主。 製表日期：2023/2
手術險商品介紹
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| 公司名稱 | 安聯人壽 YSR1 | 中國人壽 MAJIWA | 友邦人壽 CSI |
| 商品名稱 | 一年定期 手術醫療健康保險附約 |
金術配一年期 手術健康保險附約 |
高枕無憂 手術醫療健康保險附約 |
| 試算保費 | 我要試算 | 我要試算 | 我要試算 |
| 投保年齡 | 0~65歲 | 0~65歲 | 0~65歲 |
| 續保年齡 | 74歲 保證續保 |
80歲 保證續保 |
80歲 保證續保 |
| 疾病等待期 | 30天 | 30天 | 30天 |
| 保障內容 | ❶門診手術保險金 ❷住院手術保險金 ❸重大手術保險金 ❹意外創傷縫合處置保險金 |
❶手術醫療保險金(門診及住院手術) ❷特定處置保險金 |
❶門診手術保險金 ❷住院手術保險金 ❸重大手術保險金 ❹特定處置治療保險金 ❺人工全髖關節醫材購置補助保險金 ❻人工全膝關節醫材購置補助保險金 ❼人工水晶體醫材購置補助保險金 ❽健康增值保險金 |
| 理賠之手術項目 | 手術：1,455項 意外創傷縫合處置：2項 |
手術：1,499項 處置：98項 |
手術：1,502項 處置：74項 |
| 手術理賠倍數 | 門診手術：1~80倍 住院手術：1.25~100倍 意外創傷縫合處置：0.5、1倍 |
手術：3~80倍 處置：0.5~40倍 |
手術：0.25~100倍 處置：0.5~50倍 重大手術/人工全髖關節醫材/人工全膝關節醫材/人工水晶體醫材：50倍 |
| 門診手術限制 | 若非條款內所列舉之手術，需符合「健保支付標準2-2-7」所列之項目 | 若非條款內所列舉之手術，需符合「健保支付標準2-2-7、3-3-4-3」所列之項目 | 若非條款內所列舉之手術，需符合「健保支付標準2-2-7」所列之項目 |
| 舉例保費及保障額度 | |||
| 保額 | 2,000元 | 2,000元 | 2,000元 |
| 年保費 30歲 男/女 |
1,840/2,700元 | 3,340/5,500元 | 5,060/10,080元 |
| 理賠金額範例 (依條款內容列舉) |
以保額2,000為例： ❶乳房腫瘤組織檢查切片術(3倍)：6千 ❷十字韌帶重建術(7.5倍)：1.5萬 ❸水晶體囊內(外)摘除術及人工水晶體置入術(5倍)：1萬 |
以保額2,000為例： ❶乳房腫瘤組織檢查切片術(5倍)：1萬 ❷十字韌帶重建術(30倍)：6萬 ❸水晶體囊內(外)摘除術及人工水晶體置入術(10倍)：2萬 |
以保額2,000為例： ❶乳房腫瘤組織檢查切片術(1倍)：2千 ❷十字韌帶重建術(10倍)：2萬 ❸水晶體囊內(外)摘除術及人工水晶體置入術(10倍)：2萬 ； 人工水晶體醫材購置補助保險金(50倍)＝10萬，共12萬 |
註：表格僅供參考，實際應以商品條款為主。 製表日期：2023/2
⬇︎各年齡層保費和更多詳細資料請點下方連結：
安聯人壽 - 一年定期手術醫療健康保險附約 - YSR1
中國人壽 - 金術配一年期手術健康保險附約 - MAJIWA
友邦人壽 - 高枕無憂手術醫療健康保險附約 - CSI
手術險的優、缺點
►手術險的優點
- 部分手術倍數高，理賠金可能高於實際支出。
- 符合條款列舉之手術即理賠(為必要性治療)，無論是否自費。
►手術險的缺點
- 容易有理賠爭議(手術名稱不同、非列舉之手術...)
- 部分手術倍數低，理賠金可能低於實際支出。
- 手術理賠倍數固定，恐跟不上實際醫療花費。
買實支實付好？還是手術險好？
筆者建議：優先選擇實支實付醫療險，手術險作為補強！
由於實支實付醫療險是根據醫院的「醫療收據」進行理賠，可以更全面地支付醫療費用，讓保戶能安心的選擇更好、更貴的治療方式。相較之下，手術險則更適合作為補強保單，因為它的理賠是根據「醫療診斷書」，且理賠金額是保額乘上手術對應倍數，並不能完全轉嫁實際醫療費用。若手術完全由健保支付，手術險的理賠金額會高於醫療費用；但當自費部分較高時，理賠金可能低於實際醫療費用。
