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為什麼大家都說雙實支實付好?醫療險規劃5大重點

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金管會已公布,2021年7月1日起壽險業「第六回生命表」將上線,調整了國人死亡率與平均壽命。此變動將會影響健康險(醫療險、失能險、重大傷病險等)的保費,預估恐會調漲 1~3成。

什麼是實支實付型醫療險?

在醫療險保單約定之費用上限內,憑醫療收據花多少賠多少,這種理賠方式即為「實支實付」,又稱為「限額給付」,大多是定期險(一年一約型),有最高續保年齡。這類保單理賠內容除住院費用外,通常還有雜費手術費等項目,雖都有一定上限,但對應現代的醫療趨勢,確實能有效減輕高額自費醫療項目的負擔。

為什麼大家都說規劃雙實支實付好?

隨著二代健保 DRGS 制度實施後,住院天數也越來越少,許多健保支付的項目都要由民眾自行負擔。 舉例來說,在健保部分給付的情況下,比比進行心導管手術,住 5 天雙人房,自費 1 萬元裝健保部份給付的塗藥支架,自費 6 萬元。

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單一實支實付雙實支實付理賠案例比較
 種類 單一實支實付 雙實支實付
住院費 住院 5 天 x 日額 1,000 元
= 5,000 元
住院 5 天 x 日額 1,000 元 x 2 間
= 1 萬元
手術費 無自費項目,保險金 0 元 無自費項目,保險金 0 元
雜費 心臟塗藥支架,自費 6 萬元
理賠 5 萬元
心臟塗藥支架,自費 6 萬元
理賠 10 萬元
理賠金額
總計
5.5 萬元 11 萬元

比比在同樣 5 萬元的保額下,向 1 間和 2 間保險公司投保醫療實支實付的差別在於:單一家實支實付型醫療險,雖然有 5 萬元的雜費理賠額度,但塗藥心臟支架就要 6 萬元,還要自行負擔 1 萬元的支架費用。如果有投保第2家實支實付型醫療險,總雜費額度上限拉高至 10 萬元,扣除心臟塗藥支架 6 萬元,還有 4 萬元的理賠金,能夠補貼出院療養、工作薪資等。

挑選實支實付醫療險要注意什麼?5大重點別忽略

(1)可使用副本理賠,理賠較不受限

每一張保單的理賠規則不同,在購買前一定要先和業務員確認,該實支實付是否可使用副本理賠。如果買 2 家以上的醫療保單,也要主動告知保險公司,自己有多家投保,避免理賠時產生爭議。

(2)「概括式」條款優於「列舉式」條款

「概括式條款」是用「範圍」來訂定理賠的方向,把不予理賠的項目列出後,其他項目皆理賠。此條件使理賠範圍較廣,在醫療技術不斷的進步狀況下,當未來出現新的醫療品項時,依然能列入理賠範圍。只要保單上有寫到「超過全民健保給付之住院醫療費用」,即為概括式。

(3)保單條款不受全民健保 2-2-7 條款限制,且理賠含門診手術

簡單來說,只要在健保 2-2-7 條款內列表的手術項目,就會理賠。反之,若手術不在條款內,就不會理賠,這也是為什麼最好規劃雙實支實付的原因。假設第 1 家實支實付型醫療險有健保 2-2-7 條款手術規範,第 2 家最好就要規劃沒有此限制的商品,才能盡可能把保障放大。

(4)最高續保年齡越高越好,提高老年醫療保障

市面上的實支實付醫療險大多為「保證續保」附約型的定期險,有最高投保年齡限制,所以投保前要仔細確認可投保到幾歲,避免當老年正需要醫療保障時,卻沒有保險可使用!

(5)手術費按照收據還是手術表比例理賠

一般保險公司實支實付按收據理賠,有額度限制。部分保單按照手術部位一定金額乘比例或倍數計算,例:手術的部位理賠 40%,手術費用限額 12 萬 x 40% = 4.8 萬元。不論是依收據或手術表比例理賠,都沒有一定的好壞,投保前仍要看清楚條款才是上策。

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