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醫療險在保什麼?實支實付和定額給付推薦哪個?

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醫療險是什麼?
醫療險可解決什麼?
醫療險理賠兩大方式
規劃醫療險前必懂重點
醫療險常見除外不賠事項
醫療險適合我嗎?
買醫療險就夠了嗎?
實支實付住院醫療險商品比較

醫療險是什麼?

「醫療險」專門理賠住院治療期間的花費,由於「住院」通常為理賠前提,所以又稱「住院醫療險」,定期和終身都有,各有人喜歡。依理賠方式可概分成兩種類型:「定額給付」型和「實支實付」型,這也是常拿來討論比較的醫療險重點。

醫療險可解決什麼?有沒有住院有差嗎?

醫療險可支付我們因意外或疾病住院的開銷,讓我們在住院期間的損失獲得彌補。大多數醫療險都是以「住院」為前提,所以一般小傷小病沒有住院的門診花費就不會支付。但隨著醫學進步,如今許多手術都不需住院,例如痔瘡或白內障移植水晶體的手術,只要幾個小時便完成也無住院必要,就不在「住院理賠」範圍。為了因應這類情況,許多醫療險保單也跟著進步,增設了「門診手術」和「門診手術雜費」等理賠,讓當天動手術完就回家的人也能得到賠償。建議挑選有這類門診保障的商品,比較符合眼前的醫療趨勢。

住院醫療險理賠兩大方式:定額給付 VS 實支實付

(1)定額給付(包括日額給付)

「定額給付」是指發生條款上的醫療行為時,不管保戶實際花多少錢,都只理賠固定金額。例如一名婦女在分娩時出現危急狀況,經醫生判斷須剖腹產否則會危害生命,而做了相關剖腹產手術。最後手術費加雜費總共 10 萬元,但保單若採定額給付的方式約好該項手術理賠 3 萬元,那結果就是只賠 3 萬元。

另外定額給付還有一種概念:以住院天數乘上固定金額,保戶住院幾天就給多少錢,又稱「日額給付」

假設保單條款註明一天給 2,000 元,如果一天實際住院只花 1,000 元,那還是會給 2,000 元。反過來說,如果一天實際住院花了 3,000 元,也還是同樣給 2,000 元。

(2)實支實付

在某個上限內花多少賠多少,憑醫療收據來申請給付,不會多給,這種方式又稱為「限額」給付。如果一天住院花 2,000 元就給 2,000 元,花 3,000 元就給 3,000 元。這類保單理賠內容除住院費用外,通常還有雜費、手術費等項目,都有一定上限。遇到重大支出時,比較不需擔心開銷沒得賠的問題。(延伸閱讀:實支實付限 3 張,為何大家搶著買?

◂手機閱讀時,表格可左右移動▸

定額給付與實支實付保單比較分析表
醫療險
理賠類型
定額給付 實支實付
住院時的
理賠範圍
定額理賠下列保險金:
病房費保險金
住院手術費保險金
限額內理賠下列開銷:
病房費
住院手術費
住院醫療雜費
沒住院時的
理賠範圍
少數商品有門診手術相關保險金 許多商品有理賠門診手術費和雜費
優點分析 ◆ 提高額度可彌補看護成本
◆ 如果保額夠高、實際病房費用低、住院天數拉長且無其它醫療支出時有機會理賠的金額比實際支出多
◆ 許多醫療相關支出都可用住院雜費項目來申請給付
◆ 貴重手術支出較能有效轉嫁
◆ 除非遇到昂貴手術,平常不太會出現額度不足導致虧錢的情況
缺點分析 手術保險金較低且不賠醫療雜費,如遇昂貴手術、療程或藥物時恐無法承擔 支出多少就申請多少,不會有多的保險金

從表格我們可以得出簡單結論:想轉嫁高昂費用,適合「實支實付」;如果住院天數極長、沒什麼雜費且想彌補看護成本,可選擇「日額給付」。但我們無法預知自己未來就醫會發生何種狀況,在保大不保小的原則下,手術雜費等昂貴開銷能確實轉嫁才最重要。再加上健保局要求醫院實施 DRGs 制度,緊盯醫療資源有無浪費,所以未來住院天數都會稍微縮短。兩者評估起來,「實支實付」較能轉嫁一般人負擔不起的重大開銷,同時也更符合現在與未來的醫療環境。

規劃住院醫療險前必懂的重點!

(1)雙實支實付

有些人擔心實支實付的額度不太夠,但若提高多點額度,保費增幅的情況似乎沒那麼划算,乾脆買第二張實支實付,一有狀況時可領取兩份理賠,順便規劃其它保障。這是一個實惠又能增加保障的做法,稱為「雙實支實付」。不過這種狀況必須先跟保險公司說清楚,且其中一個保單必須能接受副本理賠。

(2)實支實付轉日額

還有一些實支實付住院醫療險,具有「選擇轉換日額給付」的福利。意思是當保戶住院後,評估沒有什麼雜費或其它支出時,可以選擇改為「日額給付」,改領取依天數計算的定額保險金,看哪個划算就選哪個,可謂相當貼心的新保障。

(3)終身與定期

定期醫療險有實支實付也有定額給付的商品,不過終身險就幾乎為定額給付,所以終身醫療險常跟定額給付型畫上等號。通常在規劃醫療險時,會希望比較大的支出都能順利轉嫁,這點實支實付較合乎需求。且定期實支實付醫療險除了方便更換外,又能做到低保費高保障,常被拿來規劃一整套保單。反過來看,如果是定額給付型且又是終身,那麼過個十年、二十年,新型的療程或重大手術出現,二十年前的保單還會適用嗎?若兩者二選一,定期的實支實付醫療險,在市面上還是比較熱門。

(4)關於門診用藥

前面提過醫療險是以住院為前提,除非有特別註明,不然一般是沒有給付非住院的花費,上醫院門診拿藥就是常見問題。例如不幸罹癌須固定服用標靶藥物,但又沒住院,便無法理賠藥物花費。這方面的風險必須仰賴癌症險或重大疾病、重大傷病等一次性給付的其它保險才行。

醫療險常見除外不賠事項

許多保險都有「除外責任」「不賠事項」的文字敘述,醫療險儘管範圍廣泛,同樣有一些事是不理賠的,簡易整理如下。(延伸閱讀:收據數字和理賠數字不一樣,問題出在哪?

  • 犯罪行為:包含使用毒品等觸犯刑法罪刑之行為。違反行政法規不在此限,如交通規則
  • 故意行為:包括自殺、自殺未遂、故意讓自己受傷
  • 美容手術、外科整型:重建人體基本功能之必要整形不在此限
  • 外觀可見之天生畸形:如暴牙、戽斗、唇顎裂等
  • 非事故治療為目的之牙科手術:因意外事故導致牙齒損傷、傷病住院必須治療、傷病嚴重影響顏面、口腔、顎骨等器官,為重建基本功能之牙科整形手術,仍有機會理賠
  • 裝設義肢等其他附屬品:附屬品包括義齒、義眼、助聽器等,但若遭意外傷害事故所致則不在此限
  • 非以直接診治為目的之行為:如健康檢查、療養、戒毒、戒酒、護理等
  • 懷孕、流產、分娩及其他併發症:罹患懷孕相關疾病、醫療行為必要之流產、剖腹產等不在此限
  • 不孕、人工受孕、不以醫療為目的之避孕手術

上述所列9點為較常見之條款概況描述,各家保單條款不同,仍須以實際商品為準。

住院醫療險適合我嗎?沒有醫療險會怎樣嗎?

醫療險從小嬰兒到老人都非常需要,常有人誤以為保意外險,住院都有賠,不太懂醫療險的重要性。但在保險理賠上,「意外傷害」和「疾病」是完全不同的事。如果只有意外險,因生病而住院的花費是沒得賠的。假如發生的又是較大的疾病,既要動手術又要住院一陣子,那該怎麼辦?所以每個人平時還是得規劃好醫療險,讓自己無論是遇到較大的疾病或意外傷害時,都有一定的醫療保障。

買醫療險就夠了嗎?

醫療險雖然保障了許多醫療支出,但科技日新月異,每過幾年就會有新藥物、新手術或新的治療方式誕生,且可能不需住院,如此一來恐出現理賠上的缺口。比較好的做法是另外規劃重大疾病類的保險,因為這類商品都是一次性給付大筆金額,只要發生條款上的傷病,就先賠一筆保險金,不管要拿去做什麼療程都可以。其中近年比較熱門的要算是對應健保重大傷病卡的「重大傷病險」,若還有預算可以考慮看看。

實支實付住院醫療險商品比較

以下舉幾個市面上熱門的定期醫療險供大家參考,都是實支實付的一年期附約。以 35 歲健康男性加上每日病房給付 2,000 元為設定基準,方便讀者比較。

2020實支實付醫療險重點推薦比較

註 1:橘色文字為對保戶較有利之特點
註 2:2020/01/01 起,各家價錢可能變動,以實際商品條款費率為準

看完文章,是不是覺得定期實支實付的醫療保單相當實惠?不過這些商品都是附約,安排時還得仔細想好主約才行,建議先利用下方連結,免費找專人諮詢,仔細聊一聊,才能規劃出 CP 值最高又適合自己的保單組合。過程保密、尊重隱私、不做無謂推銷,還可自由選擇聯繫方式,趁著身體健康,趕緊替自己與家人建立完善保障吧!

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