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實支實付最強規劃指南

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實支實付是醫療險中最實用、具體補償醫療支出的必購保險,因應快速上升的醫療花費,該怎麼規劃足夠保障?要注意契約哪些細節?雙實支怎麼搭配?

醫療科技進步飛快,醫療代價越來越沉重,健保為求財務健全,醫療院所為求醫療品質與經營效率,轉嫁病人自行負擔、自付差額、自費已是必然趨勢。而實支實付便是設計來填補保戶就醫的負擔。

規劃實支實付,應該參考目前醫療支出水準未來十年內醫療趨勢,以下列四個重點作為準則建議:

一、醫療及手術費用額度要足夠

【住院醫療費用限額】

醫療費用額度俗稱雜費,用來填補健保不給付的自行負擔、自負差額與自費醫療。目前較高額支出項目為設備使用費、特殊材料、新穎藥物等。

以達文西是用36項手術為例,設備費與特殊材料費約15~20萬之譜。

再以住院化療搭配標靶藥癌思停治療肺癌為例,每三週一次注射,需自費6萬元,如以住院化療搭配新型免疫藥物吉舒達,則每三週一次注射需自費15~20萬元。

所以,醫療費用額度應至少有20萬元可用,甚至可以達到30萬元以上。

【手術費用限額】

手術費用限額主要是因應健保不給付手術項目增多,如達文西36項手術,除攝護腺癌根除術手術費有健保給付外,其餘均屬自費。醫院收取的醫師手術技術費,以三總為例,約在6~12萬間,因此手術費用額度應達15萬元以上

要注意商品說明資料顯示的金額未必是手術費用真正的限額,有的保單以表定手術表手術項目的倍數或百分比,乘上手術費用保額才是實際理賠上限,投保時不能只看手術費用限額,要特別留意是採手術表倍數或百分比相乘計算。

二、手術要含住院門診及注意契約細節

健保的手術就醫統計(104年)已可知,住院手術人次佔31%,門診手術佔69%。門診手術有小傷口縫合,花費極微,也有人工水晶體植入手術,最貴的一枚特殊功能人工水晶體,要價9.5萬元特材費。

所以實支實付的手術治療要涵蓋住院門診,要是門診手術費用補償,與住院手術費用一樣,較理想。

關於契約細節要注意:

  • 條文寫「手術費用」、「外科手術費用」兩者不同,「手術」屬廣義,「外科手術」為狹義,「手術」範圍大於外科手術,所以要盡可能挑選載明「手術費用」的保單
  • 約定手術費用為「手術費」,要是說包含「手術費及手術相關醫療費用」,不宜。
  • 因應新穎手術、類手術增多,保單要載明一旦手術項目不在手術表,要由保險公司和被保險人協議比照表內程度相當手術核算保險金
  • 避開手術限定特定範圍的保單,例如只限「健保手術節」的手術才是理賠範圍的手術。

三、雙實支一正一副收據理賠

已投保一家實支實付,保障不夠下,想投保第二張實支實付,只要第二家接受收據為副本辦理理賠,並同意承保。

已投保的實支實付為副本理賠型態,想投保第二家以加強保額,一定要找收據副本理賠的保單。

尚未規劃實支實付,想一次保足,可以選擇單張足夠保額,或投保兩家兩張

投保兩家兩張應注意:

  • 合計保額要足夠
  • 收據兩副一正一副皆可
  • 具有給付項目的互補性,例如有的增加給付加護病房費用、出院後在家療養等,有的住院期間超過30日以上,醫療費用限額加倍提高。

註:2019年11月8日起,保險局新制上路,「實支實付」型的保單最多能買三家,不溯及既往。<看更多詳情

四、再衡量病房費用額度符不符所需

實支實付的其中一項功能是「住院病房費用保險金」,用來補償健保不支付的病房差額、膳食費、特別護士以外的護理費,較常發生的是病房差額和膳食費。

因醫療進步及健保支付制度變革,住院日數逐年下降中。以雙人病房來說,差額約在2,000~2,500元,單人房差額約在3,500~5,000元間。一般來說,可以雙人房差額為度,即選擇病房費用限額在2,000~3,000元間,再搭配日額型住院醫療險,以補充需要住單人房或臨時看護、收入中斷等健康損失。

醫療費用與手術費用合併

另有一種保險設計,是為了因應新穎醫療技術進步,手術或處置、放射線診療或運用能量進行病灶消融的類手術(如海扶刀、海福刀)等來是否屬於手術的認定麻煩,將醫療費用限額與手術費用限額合併起來,無論是不是手術,或其他治療目的的診療,只要符合住院條件,均能在投保限額內獲得補償。

此類型保單的確更能因應未來醫療方法變遷問題,只是難免有一好,沒二好,這些保單多對每次門診手術有限定額度(如每一保單年度6次)。偏好此型保單,可另外搭配門診手術費用限額與住院手術一樣的型態作為互補。

保費多寡與風險涵蓋、年齡有關

有沒有真正俗擱大碗的實支實付?答案是:沒有。

保費計算絕對跟保單所要涵蓋的風險種類、範圍有關,保額越大給付內容越多,保費越高;現在保費比他家低,日後的保費增幅難免要比他家高。

此外,實支實付隨年齡增加而調整保費,每五年或十年為一個調整級距。投保時要進一步了解中年、老年後的保費是否在可預期承擔範圍內。

< 好險在這裡 / 原作者李柏泉 共同授權 20190711 >

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