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重大傷病險未來要注意的3重點

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對應健保的重大傷病險,這幾年一直是網路上詢問度頗高的保單。根據健保署最新統計,台灣目前有 96 萬人領有「重大傷病」證明,等於每 25 人就有一人是病患!而未來,這項攸關多人權益的重要保險,居然有可能會調整?究竟又是些什麼問題導致變動的可能?

重大傷病險認證作業影響健保署,金管會有令!

今年九月時,健保署向金管會反映,重大傷病險這款保單,因理賠的認定指標是「有無取得健保重大傷病證明(註記於健保卡)」,導致民眾在申請理賠的過程中,把作業壓力轉移到健保署,令健保署感到困擾,才讓這件事逐漸被討論。除此之外,健保署也表示,重大傷病卡裡頭的疾病定義,並非固定不變,隨時會增減,是一項「浮動」指標,若無完善配套,未來容易產生許多理賠糾紛。

對此,金管會也表示認同,和保險局一同要求保險業者對「重大傷病險」檢討內容是否妥當,不得以健保卡的重大傷病證明做為「單一」理賠依據,且需在近期內將改善方案提交給保險局。從這事件可推測,未來重大傷病險的理賠依據或許會增加,例如診斷書也可能有效力,這點對保戶來說算是好消息,但同時衍生的其它幾件事也必須注意。

必知事項一:重大傷病險理賠範圍會浮動

重大傷病險的病症是對應健保列舉的「重大傷病」,共有 30 大項,而業界的重大傷病保單則是把其中 7 項先天疾病和職業病排除掉,不予承保,其它 22 大項則都在保障內,當中「罕見疾病」項目還包括幾百條細項。但是健保列舉的這些傷病難保哪天會因應情況而改變,有可能增加新病症,也有可能剔除某些病症,所以才說是「浮動指標」。

目前市面上有些業者推出的保單,條款有說明到,如因健保列舉的疾病項目變更而無法取得重大傷病證明時,保戶仍可憑藉「病歷摘要」和「診斷書」來申請保險金。像這樣的規則實在不錯,罹患調整後不在列舉範圍的舊病也能理賠,相當貼心。若有這樣的保單,可是要好好留著別輕易解約。

必知事項二:假設新舊病都賠,長期損率高保費恐調漲

前面提到,有的保單願意在健保署公佈的病項調整時,理賠舊的疾病。同時,也有的保單,因調整而新增的疾病也願意同步認定,見到重大傷病證明一樣理賠。但大家可以想想,新病賠、舊病也賠,長久下來,這些保單的理賠範圍只會越來越大,保險公司的損失率也會攀升,那麼「保費」就很可能跟著調漲。總之,「包含疾病範圍在內的理賠規則」和「保費」,兩者應該會有一者得變動,否則無法平衡保險公司的損失。如果想遵從主管機關說的「消彌理賠糾紛」,似乎維持寬廣、有利於保戶的理賠規則,純粹變動保費,是比較簡單的做法。

必知事項三:理賠依據可能增加

健保署表示保險公司的頻繁詢問和民眾的催辦行為都影響到他們作業,所以未來除了「註記於健保卡的重大傷病證明」外,可能會再開放其他文件來代替這項證明。例如設定為「區域」層級的醫療機構所開出來的「病歷摘要」「診斷書」來認定是否罹病,繼而申請保險金,應是比較便民的解決方式。

這幾項優點令重大傷病險大受歡迎!

重大傷病險在這幾年這麼受歡迎是有原因的,大致可分 3 點:

優點一、保障範圍廣、認定與理賠較無糾紛

對比早期類似性質的「重大疾病險」,重大傷病險保障範圍廣,認定也相對寬鬆,例如同樣有包含中風的保障,重大傷病險是符合「腦內出血、蜘蛛膜下腔出血、急性腦血管疾病」等,就可認定罹病而獲得理賠。重大疾病險則是「腦中風後障礙」,須在腦血管發生病變後,過六個月,再觀察身體機能狀況,才能認定是否理賠。雖然重大傷病險保費較貴,但要是再比起「嚴重特定傷病險」,重大傷病的保障和費用,又顯得相當划算了。

優點二、一次金使用彈性大,院內院外治療都可COVER

醫療險和療程型癌症險理賠的保險金,和醫院裡的治療幾乎綁在一起,但罹患重病的治療期,通常相當漫長,且未來也可能會有醫院外的開銷和隱形成本,例如購買復健器具、營養品、看護費、交通往返費等等。此時若利用重大傷病險「取得證明就先理賠一大筆錢」的特性,即便不是去一般醫院診療也沒關係,甚至不想治療了,要拿錢去環遊世界也都可以。總之,這筆錢要怎麼運用,是完全自由的。

優點三、具備一次金的防癌保單少,是增強防癌好選擇

國人罹癌機率逐年攀升,癌症更是疾病裡的頭號殺手,而重大傷病險也有包含癌症項目,其定義為「需積極或長期治療之癌症」。如果自身已有的防癌保單缺少「罹癌後就理賠大額保險金」的保障時,便可利用重大傷病險來補強這缺口。

重大傷病險是目前針對多項疾病的主流保單,但其它保障也一樣重要,如果不希望未來商品有任何變數產生,趁早諮詢專業人員,針對主附約的搭配做好規劃,才不會影響權益喔!

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