實支實付醫療險為什麼會漲價？搞懂這三個主因

實支實付的理賠金額連年高於保險公司原預估，有些商品甚至出現「收 100 元保費、賠超過 200 元理賠金」高損失率的情況，之所以需要調整保費，主要和以下三個原因有關：

原因一：醫療科技進步，自費支出大幅增加

現在民眾不只在意「治不治得好」，更在意「能不能減輕疼痛、恢復快不快、後遺症多不多」，因此願意自費選擇微創手術、達文西手臂手術、標靶治療與自費新藥等新型療法。這些高額自費支出多落在實支實付醫療險的給付範圍內，造成保險公司巨大理賠壓力。

原因二：副本理賠亂象，衍生溢領問題

過去市場上流行「實支實付副本理賠」的設計，不少保戶會同時規劃「雙實支實付」甚至「三實支實付」。同一筆醫療支出會向多張保單申請理賠，理賠金額甚至超過實際支出，這種情況也讓保險公司的理賠金額暴增。（延伸閱讀：2024/7/1起實支實付醫療險，全面正本理賠！）

原因三：人口老化，賠付次數與金額增加

台灣高齡人口比例愈來愈高，連帶使得整體住院率、手術率與慢性病比例上升，也代表理賠頻率、總理賠金額會愈來愈高。

綜合以上三個原因，實支實付醫療險的理賠支出與損失率明顯上升，讓保險公司的財務壓力越來越大，也因此造成今天實支實付保費非調不可的局面。

實支實付醫療險保費怎麼調？漲幅上限與金管會規則一次看懂

保險公司為什麼可以調漲保費？先看保單條款怎麼寫

很多保戶看到實支實付醫療險要調漲保費時，第一個反應可能是：「保險公司怎麼可以說漲就漲？」其實，在保單條款裡本來就有註明：續保時保險費可能調升或調降，費率將依續保生效時報經主管機關核准的費率計算，也就是說，保費本來就不保證維持不變，這次調整也不是臨時說漲就漲。

對保戶來說，可以這樣理解：當醫療環境快速變化、整體理賠支出已超過原先估計的情況下，保險公司調整保費，是為了讓這個保障能夠「繼續存在、繼續理賠」，而不會因為收支失衡而被迫下架，我們也因此失去這項保障。

怎麼調？實支實付保費調漲的流程

保險公司若想要調漲實支實付醫療險保費，大致流程是：

• 看報告：檢視商品的理賠金額、損失率，確認是否長期收支不平衡。
• 做試算：由精算人員提出精算報告與調整方案。
• 送審核：將資料送交金管會審查，通過後才可以調整保費。
• 提前通知：在新保費生效前一段時間（約三個月），事先通知保戶，說明為什麼要調整、調整後大約會多多少，讓保戶有時間了解與評估。

簡單來說，保費調整有流程、有審核、有事前告知，是在金管會訂出的規則下進行，並非由保險公司單方面決定。

實支實付醫療險會漲多少？保費調整上限研議中

根據目前金管會公布實支實付調整保費的「調費指引」：

• 分年、分段調整為原則，不會一次漲到底
• 首年調幅上限為 30%，之後可逐年調整10%，直到商品收支回到較為合理的水準。
• 每一次調整都需經金管會審查核准，且不得超過指引設定的上限。

不過這份調費指引目前仍在研議中，雖然大方向不會改變，但調整細節與實際執行時間都未確定，請以主管機關正式公告為準。

實支實付醫療險的核心價值：補位健保、轉嫁高額自費

台灣健保最大的優點，是能提供國人必要、基本醫療，但若想選擇新型手術、藥物時，健保多不給付且自費金額昂貴，而實支實付醫療險的功能，就是在符合保單條款的前提下，補位健保、分擔自費醫療支出，讓保戶有餘裕選擇適合自己的治療方式。也因此，在規劃保障時，實支實付醫療險雖基礎卻重要，難以被其他保險商品取代。

「續保健診」怎麼做？重新檢視現有保障

與其被動收到一封「實支實付漲價通知」，不如主動做一次「續保健診」，讓自己更了解現在擁有的保障內容：

一、盤點我有哪些醫療險與實支實付附約？

• 目前有幾張實支實付醫療險？屬於「新制-正本理賠」還是「舊制-副本理賠」？
• 是否有其他類型的醫療險，如：住院日額型、手術險等？

二、試算續期保費是否符合我的預算規劃？

• 實支實付醫療險調漲後，每年需多支出多少保費？
• 目前的保費是否仍在預算規劃內？

三、要維持保障內容？還是重新配置？我該怎麼選？

在了解保障內容與預算狀況後，可以決定最終方案：

• 維持原規劃
• 調降保額：若規劃超出預算，可考慮降低保額；或是若有其他類型的醫療險，可考慮縮減保單內容，畢竟實支實付醫療是理賠較全面的醫療險商品。
• 重新配置醫療規劃：若原先的保障規劃已不符合現況，務必依照生活型態、家庭責任與預算做整體調整。

我們的目標不是把保費壓到最低，而是在可負擔的範圍內，適當地把醫療風險轉嫁給保險。

實支實付醫療險保費調整與保障檢視

漲價不是單純的壞事，而是一次重新檢查保障的機會。若希望進一步了解目前實支實付醫療險的保障內容、後續保費調漲預估，買保險可協助提供「續保健診」，評估現有保障與保費負擔是否仍符合您現階段的需求。