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理賠細語:實支實付一定比定額給付好?

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三個月前,親戚表姊因為腹部疼痛不已,醫師檢查結果發現是膽囊發炎,需要住院開刀將膽囊切除 。在住院前幾天 ,表姊才開始東翻西找自己的保險單,想確認自己是否有買醫療險......其實大部分的消費者對於自己的保險保障似懂非懂,所以常常在事故發生之後 ,才驚覺自己的保障不足 。

目前實務上,醫療險中,理賠方式可以區分成「實支實付」和「定額給付」兩種。

實支實付以白話文翻譯 ,就是保戶實際支出多少 ,保險公司就實際賠付多少。 但仍需注意不是收據上的金額就會全部賠付 ,還需要符合條款規定。

且理賠並不是無上限,依據投保的額度不同 ,理賠的額度也隨著不同 ,稱做「限額」。在限額內,就按照收據賠,當收據金額超過限額時,則以限額賠付。

簡單舉例:投保的限額是3萬元 ,收據金額載明1萬 ,保險公司則賠付1萬;若收據金額載明6萬 ,保險公司則仍以3萬賠付。

定額給付就是按照固定的金額做理賠,不看收據金額。

簡單舉例:以投保日額2000元 ,住院5天為例

住院無手術:投保日額2000元 ,如果住院5天 ,保險公司則賠付1萬元。

住院有手術:除給付1萬外,還有手術費用可以給付<投保日額乘以該手術所對應的手術倍數表。

因為定額險種不看收據 ,所以也不用附收據給保險公司喔 !

為讓消費者有更多選擇 ,保險公司所推出的險種通常都是「實支實付」和「日額給付」可二擇一。保戶可以在這兩種理賠方式中,選擇理賠金額最高的來做給付。

理賠文件的形式差異:收據

不同:

實支實付是按照收據上的項目、金額來做理賠。定額型(日額型)則不看收據,所以實支實付險種申請理賠時必須附上收據,定額型(日額型)不用。

相同:

  • 兩個險種都必須附上診斷證明書。
  • 如果有進入加護病房或燒燙傷病房時,務必在診斷書載明清楚 。
  • 如果有救護車緊急救護 ,也必須在診斷書載明清楚。

理賠審核的實質差異:雜費

雜費是住院醫療費用的簡稱

這兩種理賠項目上最大差異在實支實付醫療有理賠雜費。雜費包括指定醫師、醫師指示用藥、血液等等,病房和手術以外的費用。

另外,實支實付醫療是理賠健保不給付的項目,如果健保給付了,實支實付醫療險就不會理賠。

如果是沒有以健保身份去就醫,或是去沒有全民健保的醫院或診所做治療,主管機關規定最低至少理賠費用的65%。目前大多數的實支實付醫療險非健保身份的打折給付是65%。

所以去就醫之前務必確認自己是不是健保就醫 ,以免因為自費就醫而被打折給付。

疾病輕重,理賠不同

前面提到這兩種理賠方式的理賠項目最大差異在雜費,那是不是實支實付有賠雜費,所以實支實付一定比定額好呢?

答案是不一定的。

以輕症為例:

大部分輕症歸類是門診手術 ,或是住院動個小手術,休養幾天就可以出院了,在這種情況下 ,住院期間的醫藥費、手術費的費用相對花得少,這時有可能是定額型的會理賠的比較多。尤其當手術是健保有給付的時候,在手術部份的個人負擔就會很少。
例如大腸息肉切除 ,頂多花個幾百 ,但是定額型可能可以賠上幾千。

以重症為例:

如果是比較嚴重的病,除了住院、動手術以外,可能在醫藥費、檢查費、輔助器材、材料費上花費不少,這時實支實付就能發揮很大的作用。

例如達文西手術 ,術後傷口小 ,機器操作可以避免人為疏失 ,但是一次手術至少十萬起跳。

例如癌症標靶藥物 ,費用高昂,一個月可能高達一、二十萬的藥費。

關於自費項目的部份,可參考健保署〈常見就醫自費項目〉。其中行政院衛生署台中醫院的自費項目,「特殊材料」最貴的就快高達三十萬!

再次強調,保險是為了「預防另一個風險」才出現的,實支實付醫療應該優於定額醫療,有餘力且需要才考慮定額。

定額醫療好處:

因為受傷失去了工作收入,這時候定額醫療可以當作薪資補償,讓自己享有更好的醫療品質,像是購買補品或是住比較好的病房等等。

所以定額醫療的保額最好跟薪資相當

只是,前面有提到目前大多數的實支實付醫療通常還可以選擇定額給付(實務上叫做二擇一),而且有些保險公司的實支實付醫療可以接受重複投保。所以,實務上利用投保兩家以上的實支實付醫療險,不但也能有差不多的效果,甚至有時還能獲得更高的理賠。

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