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只要住院,醫療險就會理賠嗎???

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很多人買保險都是衝著醫療負擔買的,醫療險是跟住院相關的保險。但是醫療險是不是只要住院都賠?

疑問一:是不是只要待在醫院就符合住院的定義?

我們先來了解一下,保險公司對於住院的認定,包含以下4要件:

  • 醫師診斷
  • 必須住院
  • 辦理住院手續
  • 確實在醫院接受治療

狀況一:主動要求住院

如果醫師認為情況不需要住院,只需要後續觀察,這部分保險公司是不會理賠的。

狀況二:醫師診斷不符合相同專業醫師的判斷

儘管醫師認為必須住院,或接受病人自費住院,但是醫師的診斷,必須按一般同樣的專業醫師,同樣的情況,做同樣的判斷,保險公司才能認定符合住院理賠。

狀況三:門診手術不算住院

因為科技的發達,不論是日額型或實支實付型的醫療險,多半有相關的項目可以對應門診手術的部分。保險主要是轉嫁無法負擔的風險給保險公司。清楚保險公司的理賠原則,我們才能跟保險公司爭取最大的理賠權益。

疑問二:日間留院算住院嗎?

原本的住院定義是:經醫師診斷必須住院,正式辦理住院手續並確實入院接受治療。隨著科技的進步,全民健保法後來將精神照護所需要的「日間住院」納入健保給付。就是白天在醫院留院或住院,進行治療活動,晚上回家。此類的日間留院與實際夜間住院的有極大差異,也造成許多理賠糾紛。103年5月1日後的新銷售的住院醫療定義多半不含日間留院,取消急診留院6小時以上的理賠認定。避免醫療資源的浪費。

◂手機版面時,表格可左右移動▸

時間 103/05/01前的保單 103/05/01前的保單
住院認定 醫生診斷
必須住院
辦理住院手續
確實在醫院接受治療即可
醫生診斷
必須住院
辦理住院手續
確實在醫院接受治療外,保單條款必須載明是否含日間留院
急診認定 普遍以在急診室待超過6小時為認定 取消急診室至少待超過6小時的規定

疑問三:我是103年5月1日以前的保單權利有沒有受影響?

在103年5月1日以後所新添購的保單,醫療險住院的認定上沒有太多爭議,因為法令已經將爭議點定義很清楚。但是針對103年5月1日之前所買的舊保戶,如:定期型或終身型醫療,只要有保證續保(就是不管怎樣,可以一直保下去的條款),不受新規範的影響。建議在103年5月1日前的買的舊保單要繼續繳費維持效力,千萬不要輕易解約。

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