常見保險爭議3大主因

（1）雙方認知差異

不管是保險公司理賠、或消費者買保險時和業務員溝通細節有誤會，都會有事故發生原因認定不同，導致結果不同。例如：意外險會將「故意行為」列為保單的除外責任，但要如何判別是不是「故意行為」造成的結果，對保險公司來說也是一大考驗。

（2）未盡告知義務

當保戶購買壽險或醫療險時，未告知身體健康狀況或是有因果關係的舊疾隱匿不報，導致申請理賠時，被保險公司以「告知不實」為由拒絕理賠。

（3）契約效力

例如保費到期未繳，在一定期限後，保單效力就會暫停。但保戶可能因為各種不同的原因，沒有接到催繳通知，因而認為保險公司未善盡通知義務，保險公司在這種情況下，也是主張拒賠，因而發生爭執訴訟。

發生保險爭議事件時，記住2步驟

步驟1、向保險公司提出申訴

保險公司應於收到申訴之日起30日內為適當之處理，如果消費者不接受處理結果或保險公司未在30日期限內處理者，向評議中心申請評議。

步驟2、向金融監督管理委員會（簡稱金管會）申訴

消費者應於收到處理結果或屆滿60日內，向金管會評議中心申請評議。評議中心接受後，將依照同法第20條斟酌事件之事實證據，依公平合理原則進行評議。 （評議中心聯絡地址：臺北巿中正區忠孝西路1段4號17樓、電話：0800-789-885、網址http://www.foi.org.tw。）

避免爭議問題，投保前須看仔細

（1）保單條款大不同，健保認定差很多

隨著醫學進步、健保制度調整後，以前符合理賠的手術項目，多已改成處置。保險公司若按照這個標準認定，未來會有更多雙方認知不同的爭議產生。新型態手術若不在健保涵蓋範圍內，就要看各家保險條款內容有無開放給付。

（2）條款太複雜，想釐清必須問到懂

除了自己要做功課，了解保險基本知識與常識，很多不清楚的條款與規範，必須問到懂，理賠時才能捍衛自己的權益。雖然這個做法會讓業務員覺得你是奧客，總比什麼都不問的好，一方面還可以確認業務員是否具備專業知識與服務熱忱。

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