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實支實付投保上限最多3家,買對才是重點

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11/8號之後,實支實付型醫療險最多只能投保3家,但是投保多家不僅要考慮經濟能否負擔,還要想想,買這麼多真的好嗎?

Q1 實支實付誰適合?

A:換個角度來說,應該是說誰不適合實支實付型醫療險?實支實付型商品的功能在於,當你有一天需要住院、動手術時,醫生告訴你這些治療費用健保都不給付,這時就要靠實支實付幫你解決這些問題。

Q2 實支實付理賠什麼?

A:

  • 病房差額費(無健保房時,升等單人或雙人病房費用)
  • 醫療雜費(健保不給付的治療藥物、耗材或是特殊材料)
  • 手術費用(健保不給付的手術項目)

Q3 住院不管花多少,實支實付都會賠?

A:只對一半,只要你符合住院事實,治療有用到健保不給付的自費項目,實支實付會理賠,但前提是「自費項目內容符合保單條款」&「不超出投保額度內理賠」。 舉例來說,如果投保額度是10萬,但自費項目花了12萬,保險公司最高只會理賠10萬,剩餘的2萬就是保戶要負擔的費用。

Q4 實支實付保單條款有無健保2-2-7條款限制差在哪裡?

A:差的可多了!簡單來說,如果你的保單有健保2-2-7條款限制,只要手術項目符合健保2-2-7條款內列表,就會理賠;如果沒有就不賠。所以建議最好規劃雙實支實付,當投保A家實支有2-2-7條款限制時,投保B家就可以選擇無條款限制的,才有互補作用喔!

Q5 投保實支實付好,還是住院日額好?

A:受到二代健保制度影響,未來自費項目越來越多,投保實支實付比較符合未來醫療需求,但是住院期間沒有用到自費項目怎麼辦?現在有很多實支實付商品可以轉換住院日額,即便沒有用到自費項目,保險公司還是會依照住院天數給付日額的額度;或是投保實支實付+定期日額也可以解決上述問題。

規劃雙實支實付,重點在互補

目前市面上的實支實付型商品尚未有只買1家就能把保障額度及保障範圍做足,就算是把單一家商品保障額度拉高,只要遇到保障範圍外的手術風險,還是無法理賠;所以實支實付至少規劃2家,才能顧好基本保障。

(1)病房差額費

當你生病住院時,你會優先選擇哪一種病房?一般人的反應大多是選擇健保病房,一方面想省錢,有一部分是不確定自己住院會花多少錢?但是健保病房一點都不好排,如果有投保實支實付,在選擇病房時可安心選單人或雙人房,不僅有比較好的治療環境和醫療品質可以好好養病。

【擔心病房費用不足,可選擇元大JR、宏泰HSA、全球XHR。】

元大和宏泰實支的病房費可用雜費額度去支付,全球實支的病房費額度很高,最高可理賠3,000元。

(2)醫療雜費

健保制度雖然很方便,但是政府能負擔的有限,加上未來醫療術進步,像是一些新穎的昂貴醫材、藥物,在健保都不給付的狀況下,只能依靠實支實付的醫療雜費項目幫你減輕自費負擔。

【注意醫療雜費條款是『概括式條款』還是『列舉式條款』】

  • 「概括式條款」依照範圍訂定理賠方向,簡單來說,任何一項醫療費用只要是無法由全民健保全額給付的,都屬於理賠範圍內,未來出現新的醫療品項時,還是能列入理賠範圍。
  • 「列舉式條款」理賠範圍相對較少,就是把可理賠的醫療品項列舉其中,就是保單條款中有列舉的才賠,沒列舉到的可能就無法賠,但實際狀況仍要以各家保險公司條款規定。

(3)手術費用

一般保險公司的實支實付是按收據理賠,有額度限制;部分保險公司按照【手術部位作一定金額x比例、倍數】計算。(ex:手術的部位理賠40%,手術費用限額12萬x40%=48,000元)

【注意保單條款是否理賠門診手術】

目前門診手術比例約佔所有手術的七成,因不需住院,休息幾個小時後就能回家,所以不符合實支實付需住院才能理賠規範,所以投保前要注意自己的保單有沒有包含理賠門診手術喔!

常見雙實支實付組合

市面上常見雙實支實付搭配組合:全球人壽+台灣人壽。

◂手機版面時,表格可左右滑動▸

2019常見雙實支實付組合搭配
保險公司 全球人壽 台灣人壽
商品名稱(代號) 醫療費用健康保險附約(XHR) 新住院醫療保險附約(HNRB)
最高續保年齡 80歲 74歲
疾病等待期 30天 無等待期
門診理賠項目 門診手術費、門診醫療雜費 門診手術費、門診醫療雜費
常見規劃額度 計畫五(雜費12萬) 計畫三(雜費15萬)
是否副本理賠 可副本理賠 可副本理賠

 以全球的XHR來說,保單條款上沒有特殊限制,隨著住院天數增加,雜費額度也會跟著增加。病房費額度高,住院一天最多理賠3,000元,想要有好的治療環境,選擇單人或雙人病房也不用擔心費用問題。

除此之外,可副本理賠、無健保2-2-7條款限制、理賠門診手術(雜費)、醫療雜費條款屬『概括式條款』等優點,保障更全面。

台灣人壽的HNRB保障內容跟全球XHR差異不大,但是要注意醫療雜費的理賠限醫院內使用的藥品,回家使用就不會理賠,這個缺點可以透過全球XHR去補強。另外會選擇台壽HNRB是因為還可以附加其他CP值高的定期險種(ex:失能險、防癌險、重大傷病險等),讓你不需要再額外買一份主約就能把保障補足。


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