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失能程度與保險金給付表(新版)

23400

失能程度與保險金給付表(本表適用107/09/14(含)以後投保之商品)

神經障害

神經障害(註1)

視力障害

視力障害(註2)

聽覺障害、缺損及機能障害、咀嚼吞嚥及言語機能障害

聽覺障害(註3)缺損及機能障害(註4)咀嚼吞嚥及言語機能障害(註5)

胸腹部臟器機能障害

胸腹部臟器機能障害(註6)

脊柱運動障害

脊柱運動障害(註7)

手指缺損障害

手指缺損障害(註8)

上肢機能障害、手指機能障害

上肢機能障害(註9)手指機能障害(註10)

縮短障害(註11)足趾缺損障害(註12)下肢機能障害(註13)足趾機能障害(註14)


註1:
1-1. 於審定「神經障害等級」時,須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告(如簡式智能評估表(MMSE)、失能評估表(modified Rankin Scale, mRS)、臨床失智評估量表(CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等)資料為依據,必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定。

  • 「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。
  • 有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害;或者麻痺等症狀,雖為輕度,身體能力仍存,但非他人在身邊指示,無法遂行其工作者:適用第3級。
  • 中樞神經系統障害,例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺,依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮、腦波異常等屬之,此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。
  • 中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害,應按其發現部位所定等級定之,如障害同時併存時,應綜合其全部症狀擇一等級定之,等級不同者,應按其中較重者定其等級。

1-2. 「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定:因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時,須綜合其障害狀況定其等級。

1-3. 「外傷性癲癇」障害等級之審定:癲癇發作,同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智、人格崩壞,即成癲癇性精神病狀態者,依附註1-1原則審定之。癲癇症狀之固定時期,應以經專科醫師之治療,認為不能期待醫療效果時,及因治療致症狀安定者為準,不論其發作型態,依下列標準審定之:

  • 雖經充分治療,每週仍有一次以上發作者:適用第3級。
  • 雖經充分治療,每月仍有一次以上發作者:適用第7級。

1-4. 「眩暈及平衡機能障害」等級之審定:頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害,不單由於內耳障害引起,因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少,其審定標準如次:

  • 為維持生命必要之日常生活活動仍有可能,但因高度平衡機能障害,終身不能從事任何工作者:適用第3級。
  • 因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低下者:適用第7級。

1-5. 「外傷性脊髓障害」等級之審定,依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等,依附註1-1之原則,綜合其症狀選用合適等級。

1-6. 「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定:一氧化碳中毒 後遺症障害之審定,綜合其所遺諸症候,按照附註說明精神、神經障害等級之審定基本原則判斷,定其等級。

註2:
2-1. 「視力」之測定:

  • 應用萬國式視力表以矯正後視力為準,但矯正不能者,得以裸眼視力測定之。
  • 視力障害之測定,必要時須通過「測盲(Malingering)」檢查。

2-2. 「失明」係指視力永久在萬國式視力表0.02以下而言,並包括眼球喪失、摘出、僅能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者。

2-3. 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則,但眼球摘出等明顯無法復原之情況,不在此限

註3:
3-1. 兩耳聽覺障害程度不同時,應依優耳之聽覺障害審定之。

3-2. 聽覺障害之測定,需用精密聽力計(Audiometer)行之,其平均聽力喪失率以分貝表示之。

3-3. 內耳損傷引起平衡機能障害之審定,準用神經障害所定等級,按其障害之程度審定之。

註4:
4-1. 「鼻部缺損」,係指鼻軟骨二分之一以上缺損之程度。其「機能永久遺存顯著障害」,係指兩側鼻孔閉塞、鼻呼吸困難、不能矯治,或兩側嗅覺完全喪失者。

註5:
5-1. 咀嚼機能發生障害,係專指由於牙齒以外之原因(如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害),所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害,往往併發咀嚼機能障害,故兩項障害合併定為「咀嚼、吞嚥障害」:

  • 「喪失咀嚼、吞嚥之機能」,係指因器質障害或機能障害,以致不能作咀嚼、吞嚥運動,除流質食物外,不能攝取或吞嚥者。
  • 「咀嚼、吞嚥機能遺存顯著障害」,係指不能充分作咀嚼、吞嚥運動,致除粥、糊、或類似之食物以外,不能攝取或吞嚥者。

5-2. 言語機能障害,係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害、發聲機能障害及綴音機能障害等:

  • 「喪失言語機能障害」,係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語音機能中,有三種以上不能構音者。
  • 「言語機能遺存顯著障害」,係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語言機能中,有二種以上不能構音者。

A. 雙唇音:ㄅㄆㄇ(發音部位雙唇者)
B. 唇齒音:ㄈ(發音部位唇齒)
C. 舌尖音:ㄉㄊㄋㄌ(發音部位舌尖與牙齦)
D. 舌根音:ㄍㄎㄏ(發音部位舌根與軟顎)
E. 舌面音:ㄐㄑㄒ(發音部位舌面與硬顎)
F. 舌尖後音:ㄓㄔㄕㄖ(發音部位舌尖與硬顎)
G. 舌尖前音:ㄗㄘㄙ(發音部位舌尖與上牙齦)

5-3. 因綴音機能遺存顯著障害,祇以言語表示對方不能通曉其意思者,準用「言語機能遺存顯著障害」所定等級。

註6:
6-1. 胸腹部臟器:

  • 胸部臟器,係指心臟、心囊、主動脈、氣管、支氣管、肺臟、胸膜及食道。
  • 腹部臟器,係指胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸、大腸、腸間膜、脾臟及腎上腺。
  • 泌尿器官,係指腎臟、輸尿管、膀胱及尿道。
  • 生殖器官,係指內生殖器及外生殖器。

6-2.

  • 任一主要臟器切除二分之一以上者之主要臟器係指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸、大腸、腎臟、腎上腺、輸尿管、膀胱及尿道。
  • 前述「二分之一以上」之認定標準於對稱器官以切除一側,肺臟以切除二葉為準。

6-3. 胸腹部臟器障害等級之審定:胸腹部臟器機能遺存障害,須將症狀綜合衡量,永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形,比照神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。

6-4. 膀胱機能完全喪失,係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿者(包括永久性迴腸導管、寇克氏囊與輸尿管造口術)。

註7:
7-1. 脊柱遺存障害者,若併存神經障害時,應綜合其全部症狀擇一等級定之,等級不同者,應按其中較重者定其等級。

7-2. 脊柱運動障害須經X光照片檢查始可診斷,如經診斷有明顯骨折、脫位或變形者,應依下列規定審定:

  • 「遺存顯著運動障害」,係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤(含)以上,且喪失生理運動範圍二分之一以上者。
  • 「遺存運動障害」,係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤(含)以上,且喪失生理運動範圍三分之一以上者。
  • 脊柱運動限制不明顯或脊柱固定三個椎體及二個椎間盤(含)以下者,不在給付範圍。

註8:
8-1. 「手指缺失」係指:

  • 在拇指者,係由指節間關節以上切斷者。
  • 其他各指,係指由近位指節間關節以上切斷者。

8-2. 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者,視為缺失。足趾亦同。

8-3. 截取拇趾接合於拇指時,若拇指原本之缺失已符合失能標準,接合後機能雖完全正常,拇指之部份仍視為缺失,而拇趾之自截部份不予計入。

註9:
9-1. 「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能」,係指一上肢完全廢用,如下列情況者:

  • 一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺,及該手五指均永久喪失機能者。
  • 一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者。

9-2. 「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」,係指一上肢各關節遺存顯著運動障害,如下列情況者:

  • 一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害,及該手五指均永久喪失機能者。
  • 一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。

9-3. 以生理運動範圍,作審定關節機能障害之標準,規定如下:

  • 「喪失機能」,係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。
  • 「顯著運動障害」,係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。
  • 「運動障害」,係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。

9-4. 運動限制之測定:

  • 以各關節之生理運動範圍為基準。機能(運動)障害原因及程度明顯時,採用主動運動之運動範圍,如障害程度不明確時,則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之。
  • 經石膏固定患部者,應考慮其癒後恢復之程度,作適宜之決定。

9-5. 上下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表。

註10:
「手指永久喪失機能」係指:

  • 在拇指,中手指節關節或指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者。
  • 在其他各指,中手指節關節,或近位指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者。
  • 拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者。

註11:
11-1. 下肢縮短之測定,自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度,與健側下肢比較測定其短縮程度。

註12:
12-1. 「足趾缺失」係指:自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者。

註13:
13-1. 「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能」,係指一下肢完全廢用,如下列情況者:

  • 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺,以及一足五趾均喪失機能者。
  • 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者。

13-2. 下肢之機能障害「喪失機能」、「顯著運動障害」或「運動障害」之審定,參照上肢之各該項規定。

註14:
14-1. 「足趾永久喪失機能者」係指符合下列情況者:

  • 第一趾末切斷二分之一以上者,或中足趾關節,或趾關節之運動可能範圍,喪失生理運動 範圍二分之一以上者。
  • 在第二趾,自末關節以上切斷者,或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之一 上者。
  • 在第三、四、五各趾,係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者。

註15:
15-1. 機能永久喪失及遺存各級障害之判定,以被保險人於事故發生之日起,並經六個月治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。


若被保險人可證明其另一正常側之肢體關節活動度大於上述表定關節活動度時,則依其正常側之肢體關節活動度作為生理運動範圍之測定標準。


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