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「短期理賠&義乳重建」賠不賠有學問

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「短期理賠&義乳重建」賠不賠有學問,能不能理賠?!多徵詢專業意見準沒錯。

關於醫療險,如果是在投保兩年內申請理賠,保險公司會要求調閱保戶五年內的病歷。 如果他們發現跟申請理賠病症有關連的病歷,而且沒有在投保前的健康告知事項提出,有可能會成為申請理賠的障礙。

這樣有違反健康告知事項嗎?

客戶是在投保半年後發現得了乳癌,在申請理賠的過程中,保險公司調閱了保戶五年內的病歷資料。發現客戶在三年前,曾經有切除乳房纖維囊腫的紀錄,結果他們就拿這點來質疑保戶為什麼沒有在健康告知事項提到,而且他們還認為這兩件事情是有關連的。
根據這份保單的健康告知事項,保戶只需要提供一年內的健康告知。可是那已經是三年前的事情了,所以保戶並沒有違反條款。

在醫學上,乳房纖維囊腫跟乳癌真的有連結嗎?

再來,關於乳房纖維囊腫和乳癌的關聯,如果保險公司硬要把這兩件事扯在一起,就必須提出有利佐證,證明這兩種病的確有因果關係。而且還有一個關鍵……
『保戶當年切除乳房纖維囊腫的位置跟現在得到乳癌的部位是不同的。』 

患病部位很重要

當初切除囊腫的位置與罹患乳癌部位是不同的。保險公司雖然想利用這些理由阻礙理賠,但是在溝通過程中,都還在爭議階段,並未提到「拒賠」,顯示他們也沒有具體事證可以構成拒賠,所以我們就是見招拆招,持續跟他們周旋。

「義乳重建」是「美容行為」?

在後續醫療部份,還有義乳重建,這是屬於醫療實支實付部份,只是保險公司認定這是美容行為,並不支付,但站在客戶立場,這絕不是為了美容目的,而是醫療必要。

關鍵在醫療目的或美容目的

醫師根據專業開立診斷證明,說明義乳重建有助於病患回歸正常生活,是對病情有幫助的醫療行為,而非美容目的。再來,客戶親自撰寫請願書,說明義乳重建對乳癌患者重新建立信心有關鍵性幫助,並提出許多病友的經驗分享。
最後,保險公司與客戶達成理賠協議書,客戶也獲得了大部分的理賠。

 

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