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版主/ sam Lin 2021/03/31

理賠問題 強制險加重殘廢認定

您好~
因為對強制險殘廢補償部份認知和法條並不是很了解,希望透過本單位的輔助和專業建議。我於110/2/3 發生車禍 事故,身體有多處意外傷害…目前已經收受醫療實支實付的理賠,但是殘廢失能補償部份,已請求強制險公司幫忙申請,但是業務員告知我的訊息,義齒不能申請殘廢失能理賠,但是我確實是因為車禍意外才需要醫療重建的,可能認知上有所不同,需要經由保險局幫忙和協助,我申請的是【牙齒障害】殘廢加重補償,此次車禍意外事故造成原有的5顆義齒脫落斷裂損壞(附照)全數無法復原,撞擊脫落義齒連帶推擠後方5顆真牙缺損斷裂,共10顆牙齒損傷包含義齒5顆(診斷書記載)追溯原有的5顆義齒是在107年12月底也是車禍意外造成的損傷,由同一家富邦強制險公司理賠,除醫療實支實付外加13級殘廢補償,爾後我在109年7月因工作職務受傷,又造成門牙斷裂,因生活上不便又(自費重建)這5顆義齒,110年2月這場車禍意外,不但把認定殘廢失能的這5顆義齒完全毀損,還連帶造成斷裂、缺損真牙5顆,意外確實也讓我失去10顆牙齒機能,花費膺復了整整10顆義齒,申請殘廢補償時卻被斷定回絕義齒不在理賠中(原因全推給主管的判定),申請理賠當時詢問過產險公司,自身狀況殘廢失能是能申請補償的,其實醫療自費上我10顆義齒才花費4萬,醫療部份盡量先以本身經濟考量,能恢復進食咀嚼為主,後續的補償再來補強和維護此障害的衍生需要,當我提起殘廢失能補償申請時,卻一概不承認義齒可以申請失能補償,還跟我說4萬就是連撞壞的假牙都賠你了啊~ 當下讓我有點無法理解苟同,我想請問的是……如果原有的5顆義齒是認定“殘廢失能”的,這次車禍意外中造成原有殘廢失能的5顆牙齒全數損壞並連帶造成5顆真牙的斷裂缺損,此意外確實達到10顆脫落、斷裂、缺損,這樣的因果關係是否達到申請原障害“加重殘廢”的狀況,法條上有這法條“加重殘廢\"的相關規定,卻得到無理由原因的回應,我相信會有”加重殘廢”相關補償,就是強制險保障我們這種狀況受害者為出發點的保護和善意,如果小弟我無理由的去求償,當然支持理當對我拒賠,可是障害部位還是同一個地方,原障害完全損傷及殘廢部位也是加重的,如果像保險公司說的“可能不予理賠”,能否請先進們給予我一個比較合理和接受的原因,法規上只有認定是否為車禍意外造成,好像沒有其他註記牙齒不能計算“加重殘廢”的部分,在下知識不足,真的很需要您們的幫忙……
前後我帶著傷跑保險公司和交通隊多趟,就因為想節省保險公司的理賠運作時間,卻得到這樣的理賠和回應,身體和心理倍受疲憊,麻煩勞請評議中心能給不懂法規和內規的小弟我一些建議和協助。真的只想保全我的權益~
在此先感謝各位先進的專業幫忙~
感恩 。


最佳解答
馬尾把拔 2021/04/01
@ 台南
依據強制汽車責任保險給付標準地5條第一項
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受害人因汽車交通事故,致原有殘廢程度加重,應按加重之殘廢等級給付
標準扣除原殘廢給付標準給與之。
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因此3年前已經給付了失能13級(6-10)
後續去年又發生車禍(非同一事故),所以使情形往第11級推進(6-9)
建議仍做申訴,申訴日滿30日後如無滿意的答覆
在往金管會評議中心進行。
-----------------------
理賠的標準在於兩項:
一、是否為意外事故造成?
二、是否影響口腔機能、有無治療的必要性?
(摘自台灣台北地方法院小額民事判決 104年度北保險小字第28號)
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馬尾把拔 2021/03/31
@ 台南
引述保險大仁哥部落格文章(https://bit.ly/3wmUBaT)

理賠的標準在於兩項:
一、是否為意外事故造成?
二、是否影響口腔機能、有無治療的必要性?
(摘自台灣台北地方法院小額民事判決 104年度北保險小字第28號)

所以此案件應該還有繼續申訴的空間
另外,依據保險法§62條第二項
-------------------
當事人之一方對於左列各款,不負通知之義務:
一、為他方所知者。
二、依通常注意為他方所應知,或無法諉為不知者。
三、一方對於他方經聲明不必通知者。
-------------------
前次車禍理賠也由同一保險公司進行理賠
若前次車禍導致的五齒損傷如已經符合失能給付標準6-10
因遭遇意外傷害而致牙齒缺損五齒以上者
不知當時您有無提出失能的理賠給付申請?

合併本次五齒如依醫師診斷缺損情形有符合段落牙冠二分之一以上者
是否有符合6-9項的情形?這部分須由診斷書及X光片判斷

建議把爭點放在最前面的兩項
來對抗保險公司的拒賠理由
sam Lin 2021/04/01
馬尾把拔,感謝您的細心分析和建議,此案件確實是車禍意外導致的,對方還是無照駕駛,原則上保險公司會代位求償,前幾天我有先申訴至富邦產險客服,就在3/31中午收到理賠主管來電,殘廢給付部份先賠付5顆真牙的殘廢13等級數補償 ,告知公司的主張上是牙齒障害無加重不加重的衍生,一次性理賠後就不在擔保,3年前已經給付過一次殘廢13等級數補償 ,等同不再保障這部分障害,我可以認同講法,可是卻也無法完全接受,如果今天我是曾經牙齒障害10顆也領過殘廢給付,爾後又發生車禍事故,又撞壞損傷了這10顆牙齒,等於全數不在強制險理賠保障內?除非有其他真牙又缺損受傷,不然就沒權益申請?基本上…我的案例真的可以成為一個新的範例,主管講明過去公司理賠資料中也沒案例可參考,法顧和醫療團隊都先認定義齒部份已經不在理賠範圍,
不知道下一步該不該提出評議,能爭取哪些不是最大目的,至少有一個清楚實際的案件範例指標,希望能帶給社會大眾朋友們幫助~ 今天跟家人討論後再決定。謝謝大家
sam Lin 2021/04/03
好的,您的專業建議使我比較有信心往下個程序去爭取,因為我自己看完法條和規範後,也是跟您的看法一致……認知上這次的意外及受傷狀況,應該屬於加重殘廢才是,就算不被認定……真的也很想知道原因和理由,事實上法條上也沒備載牙齒不算加重殘廢的項目,真的很感謝您的建議,送評議中心後有什麼發展,小弟會再回版上敘述案件的後續結果。 感恩……

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