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s28505
2020/09/15 理賠問題 理賠算法核賠問題
意外醫療險，日額2000
3/6肩夾骨骨折住院13天，給付47000（住院13天×2000）+（未住院21天×1000）合計給付47000！
8/19拔除骨定板手術住院，住院9天（理賠說因屬同一事故需折半，核付4.5天9000元）請問這樣核賠算法對嗎？
林柏宏
2020/09/16
@ 台北
@ 台北
s28505您好：
關於日額理賠的部分條款會這樣寫：
「傷害醫療保險金日額：本公司就其實際住院日數，給付保險單所記載的『傷害醫療保險金日額』，但保險期間內給付日數不得超過九十日。
被保險人因前述傷害蒙受骨折未住院治療者，或已住院但未達『骨折別日數表」，其未住院部分本公司依『骨折別日數表』所定日數乘『傷害醫療保險金日額』的二分之一給付。合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限。 」
保險公司可能是這樣計算的，住院天數(13+9)=22天，未住院天數(34-22)=12天，共22*2000+12*2000*0.5=5.6萬。
不過按照以上條款，住院日數限制90日沒有被骨折別日數限制，所以第二次住院可以去爭取全額理賠。
關於日額理賠的部分條款會這樣寫：
「傷害醫療保險金日額：本公司就其實際住院日數，給付保險單所記載的『傷害醫療保險金日額』，但保險期間內給付日數不得超過九十日。
被保險人因前述傷害蒙受骨折未住院治療者，或已住院但未達『骨折別日數表」，其未住院部分本公司依『骨折別日數表』所定日數乘『傷害醫療保險金日額』的二分之一給付。合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限。 」
保險公司可能是這樣計算的，住院天數(13+9)=22天，未住院天數(34-22)=12天，共22*2000+12*2000*0.5=5.6萬。
不過按照以上條款，住院日數限制90日沒有被骨折別日數限制，所以第二次住院可以去爭取全額理賠。
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