新光人壽拒絕理賠理由超瞎

Question

一直以來我都在馬階定期檢查眼睛。108年12/27發現眼睛看東西會有一點扭曲，因此台北馬階做檢查。醫生初步判定可能黃斑部有問題，於是在109年01/08安排眼底攝影，02/07回診確定是輕微黃斑部病變。治療方式只有眼球玻璃體注射。醫生說以我病變部位不在視中心，因此無法申請健保，如果要自費打針治療費用昂貴也不見得有效，因此要我考慮清楚再決定，也可以去別家醫院評估。經由朋友介紹，02/10我馬上到中國醫藥學院附設新竹分院找陳營山主任。主任馬上安排所有檢查，發現黃斑部確實有新增血管，但相對沒那麼嚴重，只要不出血不水腫，好好保養即可。但3月中發現左眼突然有點黑影，於是再度就診，醫生研判是增生血管出血，需要馬上進行眼球玻璃體注射，抑制出血，因此安排03/26進行自費手術。事後，開始跟新光人壽申請理賠程序，中間一直追問進度，保險公司一直推託要申請各個我看診過的醫院病例。沒想到從送件開始到日前07/30，新光人壽保險員來電，說【新光人壽無法理賠此手術費用。】原因在於一、105年3月14號 汐止國泰的診斷為右眼視網膜裂隙， 左眼玻璃體混濁。二、台北馬偕診斷104年5月8號，105年3月15號，105年3月28號，106年4月9號 ，有黃斑部病變。這下好玩啦。我到底要問醫生是否有醫療疏失，還是要告保險公司偽造文書?病例上註記的病症，都不是當時我就醫時醫生所告知的，上述就診日期皆為檢查並皆被醫生告知【只是正常退化】而已，連一瓶藥水藥膏都沒開過。

馬尾把拔 · Answer

您好：請問您的投保年月日？健康告知內容？病歷上註記的病症都不是您就醫時告知的？所以您告知的就醫原因又為何？台北馬偕104/5~106/4的黃斑部病變病歷主訴和醫囑還有相關檢查能夠佐證我們沒有黃斑部病變嗎？目前拼圖還沒有很完整，您有想要把這個拼圖湊清楚再來討論如何爭取的話，我們再繼續討論，如何？-------------------------------我可以提供給您的是「觀念」我可以讓您得到的是「別人帶不走的知識」讓您做自己的保險的主人「不是別人叫你買你就買」的肥羊LINE ID：marqueelin歡迎您跟我一起討論^_^

馬尾把拔 · Answer

先整理一下時序：104年例行檢查105年眼睛晚上看東西有些黑影於馬偕國泰就醫→診斷沒事，無處置105/03/14右眼視網膜裂隙， 左眼玻璃體混濁→汐止國泰但104/05~106/04病歷被記錄黃斑部病變108/02投保108/12/27看東西有扭曲初步判斷黃斑部病變→台北馬偕109/03/26中國醫新竹分院眼球玻璃體注射手術---------------------------------------------------目前卡到兩個關卡保險法§127條保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。這次拒賠的主因是保險公司主張「已在疾病」所以建議先釐清馬偕那邊的病歷紀錄是否已經診斷為黃斑部病變？方法上可能先自調這段時間帶的眼科病歷出來看醫師怎麼寫的如果當時候確實也已經「黃斑部病變」了，要爭取就會比較困難這個部分如果能釐清是沒有「確診」為黃斑部病變，那用檢查報告或病歷資料或診斷書可以佐證當時是未達「疾病」的狀態，那就會有空間爭取至於105年國泰的那段，跟黃斑部病變的因果關係未定先暫時不處理一關一關突破，這件的贏面關鍵在「104/05~106/04病歷」想嘗試的話，先調出來盤點這份籌碼吧!!

愛到我Adward · Answer

我碰的狀況很多是,醫生跟病人所提到的內容跟病歷資料裡面有所出入,造成客人在投保或是在理賠的時候會有這樣的問題,作法是再跟医生確認甚至檢查。近期客戶因為懷孕尿道感染住院治療,醫生也建議可以做甲狀腺的檢查,結果病歷上就出現甲狀腺疾病的問題,後來跟医生再次確認,的確是沒有甲狀腺的問題。因為這樣造成客人很多作業上的困擾

阿宗 · Answer

你只要去找你看過的醫生，請他開證明，證明那時候你沒有這疾病就好了，不用太緊張!

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