正顎手術拒賠，評議結果不服之後的訴訟

Question

正顎手術的理賠結果是拒賠，也透過評議中心進行評議，評議結果也是拒賠，請問這樣的情況下進行訴訟，有成功的案例嗎?

宸瑋你的貴人 · Answer

正顎手術的必要性疑義可參考https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Lang=1&Arti=2755&Role=1&Print=1查詢評議中心相關的評議決定書我每篇閱讀完幾乎都是“本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。”提供兩個可參考的字號104 年評字第 000596 號103 年評字第 386 號希望對您有幫助

馬尾把拔 · Answer

參考資料不足很難判斷，單純拿案例去打，配合您的狀況不一定合用請問您願意把您的前因後果完整提出，讓這裡保險菁英們協助您一起評估嗎？個資別忘了馬賽克

憨 · Answer

蔡小姐您好: 其實關於正顎手術不論是評議還是經驗上每個案例都不太相通但可以抓幾個保險公司在意的點1.非必要性手術的問題?  正顎手術是否歸類於必要性治療 這就像是 割包皮  狐臭等等 一樣 ，如果是因為咬合不正又分三型第一型為牙齒排列不整齊或顏面有歪第二型為下顎牙齒內縮（暴牙）第三型為下顎牙齒比上頷牙齒外突（戽斗）第二型及第三型會影響咀嚼功能，所以手術有其必要性。但如果是因為第一型，不會影響發音、咀嚼功能，並非必要的手術，應屬美容整形手術。所以也要舉證這點才有機會理賠2.購買保險時間點這也是保險公司很在意的點，因為這個狀況是在成長中陸續發生的所以如果不是一出生就投保的,不管是終身醫療或者是一般實支的理賠基本上保險公司都可以舉證說是購買後發生的狀況屬既往症3.醫院的選擇許多人開正顎手術都會偏向去醫美整所去做治療但只要去醫美手術機率其實不太高,畢竟就是寫在除外事項上了。還有台X人壽又把牙齒除外，雖然手術歸類於顎面但他們對於這個部分的理賠還要做溝通所以綜合上述幾項,還有上面的大大的醫些評議的個案給您參考，如果有任何問題,再麻煩您留言, 歡迎大家一起討論以上謝謝您的閱讀

遊客 · Answer

以上是評議中心回覆之結果，內容仍著重投保前即有此疾病，本人疑惑的是：1.在投保前知道自己有戽斗，但未影響飲食、咀嚼困難，這樣該如何舉證？2.本人在投保前，從未因戽斗就診，無任何醫療紀錄，這樣有符合保險契約「疾病」發生之定義嗎？3.骨骼雖然在18歲後生長完成，並非完全不再變動，是否有相關文獻可以參考？
以上補充幾點疑問，煩請各位專業人士提點，謝謝！

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