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版主/ 蔡小姐 2020/02/27

理賠問題 正顎手術拒賠,評議結果不服之後的訴訟

正顎手術的理賠結果是拒賠,也透過評議中心進行評議,評議結果也是拒賠,請問這樣的情況下進行訴訟,有成功的案例嗎?


宸瑋你的貴人 2020/02/27
@ 台北
正顎手術的必要性疑義可參考
https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Lang=1&Arti=2755&Role=1&Print=1

查詢評議中心相關的評議決定書我每篇閱讀完
幾乎都是
“本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。”

提供兩個可參考的字號
104 年評字第 000596 號
103 年評字第 386 號
希望對您有幫助
馬尾把拔 2020/02/27
@ 台南
參考資料不足很難判斷,單純拿案例去打,配合您的狀況不一定合用

請問您願意把您的前因後果完整提出,讓這裡保險菁英們協助您一起評估嗎?
個資別忘了馬賽克
蔡小姐 2020/03/12
您好,下方有本人新增評議中心的回覆情形,請各位菁英們幫忙審視,謝謝!

2020/02/27
@ 新北市
蔡小姐您好:
其實關於正顎手術不論是評議還是經驗上每個案例都不太相通
但可以抓幾個保險公司在意的點
1.非必要性手術的問題?
正顎手術是否歸類於必要性治療
這就像是 割包皮 狐臭等等 一樣 ,如果是因為咬合不正又分三型
第一型為牙齒排列不整齊或顏面有歪
第二型為下顎牙齒內縮(暴牙)
第三型為下顎牙齒比上頷牙齒外突(戽斗)

第二型及第三型會影響咀嚼功能,所以手術有其必要性。但如果是因為第一型,不會影響發音、咀嚼功能,並非必要的手術,應屬美容整形手術。

所以也要舉證這點才有機會理賠

2.購買保險時間點
這也是保險公司很在意的點,因為這個狀況是在成長中陸續發生的
所以如果不是一出生就投保的,不管是終身醫療或者是一般實支的理賠
基本上保險公司都可以舉證說是購買後發生的狀況屬既往症

3.醫院的選擇
許多人開正顎手術都會偏向去醫美整所去做治療
但只要去醫美手術機率其實不太高,畢竟就是寫在除外事項上了。
還有台X人壽又把牙齒除外,雖然手術歸類於顎面但他們對於
這個部分的理賠還要做溝通

所以綜合上述幾項,還有上面的大大的醫些評議的個案
給您參考,如果有任何問題,再麻煩您留言, 歡迎大家一起討論

以上謝謝您的閱讀
蔡小姐 2020/03/12
針對第二點有個疑問想請教,如果在投保前無任何就診紀錄、不知道自己有疾病(不認為自己有生病),投保後,保險公司追朔疾病的生成時間,這是合理的嗎?

蔡小姐 2020/03/09
以上是評議中心回覆之結果,內容仍著重投保前即有此疾病,本人疑惑的是:1.在投保前知道自己有戽斗,但未影響飲食、咀嚼困難,這樣該如何舉證?2.本人在投保前,從未因戽斗就診,無任何醫療紀錄,這樣有符合保險契約「疾病」發生之定義嗎?3.骨骼雖然在18歲後生長完成,並非完全不再變動,是否有相關文獻可以參考?
以上補充幾點疑問,煩請各位專業人士提點,謝謝!

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